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  • Jan 06 Thu 2011 20:07
  • 醫祭

政大新聞系 汪琪 老師
這是政大新聞系 汪琪 老師前日寫下的沉痛文章,希望給有高齡父母的朋友參考

母親生前掙扎說出的最後一句話是「謝謝」。但是在她走後,這個「謝」字卻像是一塊不斷長大的石頭 ,重重的壓在心頭。

今天,也是她走後第四天,我決定坐下來寫這篇短文。因為唯有這麼做,我才能為父母親在臨終時所受的苦,找到一絲意義;也唯有這麼做,我才能面對母親臨終的那句「謝謝」。

我以這篇文章,祝禱所有我的親人、朋友、所有善良的人永遠不會經歷我、以及我父母所經歷的苦痛。
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和大多數人相比較,母親的最後一程已經不算「辛苦」。她在三年多前中風之後一直臥床,但神智清楚。四月十七號似乎吃壞了,腸胃不適,開始嘔吐以致滴水不能進;第二天晚上出現休克現象,緊急送醫之後診斷「消化道出血」、「脫水」、「腎衰竭」,血壓脈搏微弱,醫院發出病危通知。經過搶救,情況居然轉好,原先的問題一一解決,但是肺部卻開始積痰、積水,並出現肺炎徵兆,最後母親在
四月二十九日 停止呼吸。

母親走後,她和我的煎熬都告一段落。這裡我必須要說的,是生、老、病、死原為人生所必經,但貴為「現代人」,醫療延續了生命、卻也拖延了死亡、繼之拖延了我們承受的痛苦。自從母親進了醫院,我就開始和醫藥科學、以及醫療與保險體制展開一段艱難的合作與對抗關係。完全沒有醫療訓練的我,必須在救治與保護母親之間拿捏分寸;不論因為我想減少她的痛苦而延誤了醫療、或我想要她康復卻使她受盡折磨而去,我都會墮入無法原諒自己的深淵。
而我是唯一被迫去拿捏這種「分寸」的病人家屬嗎?

寫這些想法的時候,我對大多數一線的醫療人員只有心存感謝與敬意;我最親近的朋友中,也有好幾位在醫界服務。對於一個受過五至七年嚴格專業訓練的醫護人員而言,家屬所提出的「反專業」要求,他們只能選擇堅持或妥協。而這兩者之間的消長,在父親過世與母親過世的十年當中,我觀察到明顯的消長;今天醫生也有他們的無奈。「我常覺得我在繞圈圈」。一位醫生說:「我告訴病人家屬不插鼻胃管,病人會營養不良、不插導尿管,會增加他們感染的機率,但是他們不聽,等出了問題又來問怎麼辦。」問題是,有多少病人有幸拔掉管子、又有多少是帶著滿身管子企盼人生的終點而不可得?


管子

一根根看似無害的軟管,有粗有細;每一種都有它的功能。由進食用的鼻胃管、排泄用的導尿管、到點滴、用藥、灌腸、抽痰、心導管與胃鏡檢查、人工呼吸,以至於種種監測人體狀況的裝置,無管不行。

對於一線的醫療人員來說,「管子作業」是基本訓練的一環;因此也是他們最普通的一項日常工作。如果血管太細無法接上點滴的管子就得多試插幾次;如果病人來擋、拔或掙扎就把手或身體固定、綁住;任務不能達成,是不能擔任醫護工作的。

除了醫療所必須,這些管子確實也帶來不少方便。有了點滴的管子,病人不需要承受打針的痛;有了鼻胃管,看護省去餵食的辛苦(事實上只要有鼻胃管,幾乎沒有看護會願意再嘗試餵食)。但是我們是否也可以由病人的角度來看這些管子呢?

我們不要忘記,所有的管子都有一定的路徑進入身體裡面。點滴的管子由針頭到血管,鼻胃管由鼻子進去食道、通到胃裡,導尿管由陰部到膀胱,抽痰的與人工呼吸的管子則由咽喉進到肺部。大部分的管子插進去之後都要拔出來,有時是為了要更換,也有的管子是在使用時就需要不斷的轉動、拔出再插入、拔出再插入…,例如抽痰。我母親在臨終前,醫生堅持一天必須抽四次痰,而有的病人有多到一小時抽一次的。

遺憾的是,我們的身體並不是設計來承受這些管子的。記得美國哥倫比亞新聞學院講座教授喻德基當年在籌辦台大新聞研究所的時候,曾經胃出血而入院,但是當他聽說醫生要為他作胃鏡檢查的時候,他立刻辦了出院手續逃跑了。現在健康檢查可以選擇無痛胃鏡,但是這個選項並不是沒有條件的,而這種條件往往只有健康的人才具備。如果相對健康的人都無法承受胃鏡檢查,一個臨終的病人又如何?

難的是,家屬病人無法面對「如果不作」的責任;有誰有勇氣承擔導致親愛的人死去的後果?這時候考驗家屬的是,究竟這些醫療措施究竟是否必須要。現在已經有許多人選擇放棄急救,但在看似無傷的第一根管子到急救之間,可能有一條漫長艱難的路程。在每一個轉折點上,「是否必須要」的問題都會浮現,而每一次浮現的時候,家屬都面臨承擔後果的責任。


真有必要嗎?

醫療措施是否必須要其實是一個純專業的議題,大部分的家屬在面對專業的時候,都會作最「合理」的選擇:由醫生決定。但實際上在「科學思維」與醫療保健系統的運作下,醫療決策並不是沒有盲點,在尊重家屬意見的美意下,這種決策現在也常常成為家屬所必須面對、負責的一環。

由於我和母親早已談過這些議題,所以我在母親第一天入院的時候就簽下放棄急救聲明;但是之後的幾次決定,就沒有辦法這麼明快。首先是胃鏡檢查的問題。醫生說,如果不作胃鏡,就無法確知消化道出血的地點與病灶、也無法對症下藥;出血可能是潰瘍、也可能是癌症。第一時間我的決定是配合醫生。但因為母親病危,所以這項檢查沒有立刻進行,在這期間我開始思考下一步的問題:對一名高齡的病人,即使是癌症,可以開刀嗎?可以化療嗎?如果不能,那又何必去確定它是否癌症呢?而當我通知醫生我改變主意的時候,醫生竟然告訴我作胃鏡是健保給付的要件;其實不作胃鏡也可以打止血針,只是我們得自費──總共約七百元。很幸運的,母親的出血在潰瘍藥和止血針的雙重效果下止住了:七百多元讓她逃過胃鏡的折磨。

在她大去的前三天我簽下放棄抽痰的聲明。當晚午夜醫生打電話來說,如果不繼續抽痰,可能轉成肺炎或呼吸衰竭,但他新採用的治療藥物可能是有效的;何況「抽痰之後病人會比較舒服」,我因此改變主意,母親繼續忍受一天四次抽痰的苦楚。兩天後,她的呼吸加劇到一分鐘四十次,每一口氣都是掙扎;同時她的肺部出現感染的跡象;這表示醫生的治療不但沒有發生效力,而且害怕發生的事情仍然發生了。當醫生來通知必須作進一步「處置」時,我第二次簽下放棄抽痰和急救的聲明。在我簽過聲明之後,當天半夜又有護士來抽了一次,看護未能阻止,第二天母親就走了。

讓我想到當年父親臨終的時候因為心臟衰竭所以不停的施打強心針,之後肺衰竭而插管;痛苦異常的插管之後一星期不到,他就因為腎衰竭辭世。最後的一段日子,他在加護病房,我們也很少機會陪伴。回過頭來看,如果不打強心針,父親會少存活一個星期、但可以省去後面的折磨;那「必須要」的醫療措施究竟要依什麼標準來判斷?

現代化之後科學與專業的地位崇高;在「救人」的大前提下,我們往往忘記所有依據科學所做的判斷都含有機率的成分。這就是說,醫生認為抽痰,病人不會感染或比較舒服,但這不表示病人「一定不會」感染和比較舒服。但是在專業的權威下,醫生與病人家屬在溝通的時候,所有的「機率」考量都被省略。再者,醫療與保險體制的特質,也令病人承受更多的折磨。母親在送進醫院急診時,就經歷了抽血等全套檢查。但是送進病房的時候,同樣的檢查又重複一次,詢問的結果,是「病房必須建立自己的檔案」。但是幾分鐘前所做的檢驗結果為什麼不能由急診轉到病房?在醫界服務過的朋友說,醫院不同的部份,必須做出自己的「業績」。同一家醫院之內可以發生這樣的事情;不同的醫院更是如此。當年父親在台大醫院等不到病房、必須轉到中興醫院。已經兩天兩夜沒有閤眼的父親,立即承受了所有同樣的檢驗;沒有人告訴我們離開台大的時候要申請病歷、何況台大的病歷另一家醫院是否接受也仍是問題。

其次,醫護人員的訓練讓他們深信醫療的正面效果,例如抽痰會讓病人比較舒服;而一根管子在喉嚨裡不斷的扭動、插入、拔出的滋味是什麼,他們無法關注、也無暇關注,否則他們會無法執行任務。但是健康的我們,能忍受一根管子在我們的喉管每一小時這樣的進進出出嗎?

結束

四月二十九號下午我趕到病房的時候,母親已經走了。前一天晚上我在病房外涕泗縱橫、掙扎著在醫生面前說出「我寧願她走」這句話的辛酸與苦楚,都已經是回憶的一部份。

此刻我最大的希望──相信這也會是我父母親的希望──是未來人們可以重新檢視「救人」的意義;也希望醫學家能夠更積極的思考如何發展更人道的醫療方式、而不再是堅持單一的「治療」思維,由延長病人的痛苦轉而幫助他們得到更平靜的結束。或許有一天,讓所有醫科學生體會插管感受的「醫療體驗營」,會是醫學訓練的第一步。

如果有這麼一天,我就可以更坦然面對母親最後的那聲「謝謝」。

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引用: http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33002555/IssueID/20101201
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人間異語:死亡經過加工 實在太可怕
2010年 12月01日 蘋果日報

Q:你是腦外科醫師,以前不管什麼病人都積極搶救,為何現在觀念變了?
A:治療腦外傷,我們能力很強,成功救回許多生命,包括植物人。有次遇一個家屬跟我抱怨,照顧植物人讓全家陷入困境「早知道安呢,當初就麥甲阮救。」我開始困惑,我是在積陰德,還是造孽?做重症,看多生死,發現我們加工的死亡過程實在太可怕,死亡時間拉長,病人沒得到好處,家屬也受二度傷害。一個外地轉來,頭部嚴重外傷、內臟多處破裂的17歲男孩,醫師會診後確認沒機會了,便照習俗問男孩父親是否要帶回家?親友七嘴八舌,爸爸決定帶弟弟回家,但半夜沒救護車載,便要求醫師讓弟弟撐到隔天。住院醫師保證,這忙一定幫,但弟弟血壓開始不穩,心跳加快,醫師緊張了,開始輸血,打強心劑,灌輸液,奮鬥一整夜,確定弟弟穩定才鬆口氣。一早,爸爸進來看,問醫師我家弟弟呢?醫師還欣慰的說:「不是在那?」這爸爸大驚失色,原來一夜下來,灌進太多輸液到弟弟體內,原本瘦瘦的他,現在連五官都腫成一個連爸爸都認不出的大胖子。「哪ㄟ變這款啦?」爸爸放聲大哭。

不曾認真看待死亡
護士通知我處理,我解釋住院醫師是基於好意,他叔叔恨恨的說:「拜託,你們是pro耶(professional),搞成這樣?」我很難過,那一刻真懷疑,我是professional嗎?醫師成天面對死亡,卻不曾認真看待死亡,也不知怎麼處理病人死亡過程。後來我會事先問家屬:拼到最後親人容貌都變了,可不可以?每個都說,當然不行啊!我跟家屬溝通更多,當有分叉路,會說清楚讓他們選擇。放手一個病人對我來說很痛苦,我都反覆諮詢其他醫師,確定他們也沒辦法了。告知家屬真相,很艱難。一個癌末小孩,腫瘤長在腦幹前鼻腔後,長很快,不忍他反覆受折磨,我跟他媽媽說:「要換種方式照顧小孩嗎?這樣下去小孩會走的很辛苦。」我不敢說實話:小孩會被折磨的很悽慘。腫瘤上血管很多,很會流血,孩子插管前,我又告訴媽媽:「若不插管,順其自然做安寧療護,會因腫瘤引起的窒息走,但會少受點苦。插管可多活一陣子,但接下來面對一次又一次的栓塞跟手術清除腫瘤,拿不乾淨最後會死於大出血。」我仍不敢清楚描述大出血的慘狀。媽媽低頭不語,隨後堅決的說:「能拼就拼吧!不放棄任何機會。」因插管有呼吸器幫忙,小孩不會斷氣,卻不斷受腫瘤攻擊。當腫瘤擴散快從鼻子出來,大出血、手術;從嘴巴出來,又大出血、手術…可是清除腫瘤的速度趕不上擴散,小孩再也禁不起手術走了,真的死於大出血。記者陳玉梅採訪整理半年後這媽媽寫信給我,她說看著孩子照我說的一一實現,很害怕,明知拚命救白耗工,就是說不出「讓小孩順其自然走」。「孩子最後叫痛的次數比叫媽媽還多,老天,我到底對孩子做了什麼?半年來,只要閉上眼,都忘不了小孩最後慘死的容顏,可是我只能催眠自己『若連試都沒試,會一輩子後悔。』這樣的夢魘將糾纏我到死。」面對死亡不是盡力就會心安的。

記者陳玉梅採訪整理

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引用:http://flyflyk.pixnet.net/blog/post/26266155
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范真琴
從CPR談起
大家一定都聽過CPR,一旦發生車禍、溺水等意外,在救護車尚未抵達前,緊急為病患施行人工呼吸,搭配按壓胸腔,可能救回一條寶貴的生命。這是一般人對CPR最初步的認知。

CPR(Cardiopulmonary Resuscitation)中文稱做「心肺復甦術」,涵蓋氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸以及其他救治行為。根據專業醫師的說法,體外按壓心臟若未按至肋骨斷裂的程度,是達不到急救效果的。趙可式教授的《安寧伴行》一書中一個實際的案例,女兒不肯讓癌症轉移而疼痛不堪的母親轉入安寧病房,當肝腫瘤破裂、血壓急速下降,經過心肺復甦術急救後,女兒面對滿臉滿枕血跡,衣衫不整,前胸紫黑的母親遺體,驚嚇得跪倒在地,用頭撞床,哭喊:「媽!我對不起你!我對不起你!」

這是何等令人鼻酸的場面!當一個人罹患嚴重傷病,死亡已不可避免的時刻,是否讓他接受「心肺復甦術」,就成了最痛苦又難以做出的抉擇。不接受,病人可能在極短時間內就走了,活著的親人在往後的日子裡,不斷的受悔恨的煎熬,覺得是自己害死了至親;反之,如果選擇接受,病人可能延命數日、數月、甚至數年,受盡折磨,生命毫無品質與尊嚴,而照顧者心力交悴,更不堪長期沉重的經濟壓力,是另一種煎熬。

甚麼是DNR
2000年6月7日我國立法實施「安寧緩和醫療條例」(於2002年11月23日修訂),賦予國民可以在臨終時選擇或拒絕心肺復甦術(Do Not Resuscitate,DNR)的權力。條例中規定,自己簽署DNR意願書或家人簽署DNR同意書的病人,如罹患末期疾病,臨終時可以不再受到CPR的折磨。

在急救過程中,如果已被接上呼吸器,始終無法恢復呼吸時,已簽署意願書者得以撤除呼吸器;而未簽署者,則依法不能撤除,只好讓病人及家人繼續承受痛苦,直到心跳自然停止。

必須一再強調的是,簽署DNR意願書,絕不代表簽署者有了傷病時不被救治。「安寧緩和醫療條例」中明文規定「由二位醫師診斷確為末期病人,病程進展至死亡已屬不可避免」,才可遵照病人意願不施行心肺復甦術。更何況意願書中清楚載明,簽署者「願意接受緩解性、支持性之醫療照護」,表示醫護人員會給予病人妥適的照護,以減輕其痛苦,絕不縮短生命,更不用安樂死,也就是說,DNR的精神在於不做無謂的「延命」急救。


為何宣導DNR意願書的簽署
主婦聯盟環境保護基金會婦女成長委員會(簡稱婦委會),從2007年下半年開始,與台灣安寧照顧協會合作推動「DNR意願書」的簽署。

婦委會長期關懷婦女議題,有鑑於現今社會環境壓力大,台灣又快速邁入高齡化,少子化,雙薪家庭、核心家庭日多,相對的,支援人日力少,萬一出了一個病人,首先衝擊到的一定是家中的女性,必須在工作、家庭、與醫院間疲於奔命。若不幸這個病人已到末期、已無意識,或年事已大、臥床已久,死亡已不可避免,會讓照護者(幾乎都是女性)充滿了無力感,且耗費極大的身心能量。目前台灣缺乏先進國家的「喘息服務」制度,人力的不足,讓照護者沒有喘息的機會,家屬為了照顧問題,很容易引發家庭內的紛爭。「久病床前無孝子」,到頭來唯一守在病床前的,很可能就是外勞。至於請不起外勞的絕大多數家庭,又該怎麼辦?

藉由推動「DNR意願書」的簽署,婦委會希望有更多的國人,能在自己身體還健康,腦袋還清楚的狀況下,出於自由意志的選擇臨終DNR。讓自己不受無意義的苦,讓親人不被拖累,走得自然,走的安詳,這是可以預做準備的。

自己決定最後的一段路,要怎麼走。若要讓親人來決定,實在太過沉重。


如何簽署DNR意願書
請上「台灣安寧照顧協會」網站,下載96版預立選擇安寧緩和醫療意願書,有二聯填妥後,第一聯逕寄台灣安寧照顧協會,第二聯自己留存。一個月後意願書資料將鍵入個人健保IC卡註記欄位。


(本文同時發表於主婦聯盟生活消費合作社綠主張月刊作者為主婦聯盟環境保護基金)

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急、弱二脈,在二十八脈內只有弱,而急則不見,請看仲景書,急則不可謂少也。而二十八脈對弱脈的描述亦有不足之處。試看下瀕湖脈學對弱脈的描述。


弱脈,極軟而沉細,按之乃得,舉手無有(《脈經》)。(少了浮弱)
弱乃濡之沉者。《脈訣》言:「輕手乃得。」黎氏譬如浮漚,皆是濡脈,非弱也。(少了沉弱)


《素問》曰:「脈弱以滑。」是有胃氣。「脈弱以澀」,是謂久病。病後老弱見之順,平人少年見之逆。
【體狀詩】弱來無力按之柔,柔細而沉不見浮。陽陷入陰精血弱,白頭猶可少年愁。(少了浮弱)
【相類詩】見濡脈。
【主病詩】弱脈陰虛陽氣衰,惡寒發熱骨筋痿。多驚多汗精神減,益氣調營急早醫。寸弱陽虛病可知,關為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病,須把神門兩部推。(未分浮沉)
弱主氣虛之病。(亦有血虛)


仲景曰:「陽陷入陰,故惡寒發熱。」又云:「弱主筋,沉主骨,陽浮陰弱,血虛筋急。」(這裏的陰陽指尺寸而言,是相對的言法,意思是寸較尺為浮,稱陽浮,尺較寸為弱,稱陰弱。不過古本是這樣寫的:假令尺脈弱,名曰陰不足。陽氣下陷入陰中,則發熱也。陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。臨床上可以左脈右脈的勝負來明氣血之偏盛,這在難經男女脈之部份講到。也可用本文的尺寸來分別。右手尺寸以別氣中之血和氣中之氣。左尺寸以別,血中之氣和血中之血。)


柳氏曰:「氣虛則脈弱,寸弱陽虛,尺弱陰虛,關弱胃虛。」(這講的還可以,不過以仲景脈而言,意思可引伸為,陰脈弱為血虛,陽脈弱為氣虛。)


上述的弱脈,講的大約是弱的力道比平脈小,比微還大,屬於洪微這組內的。此時的浮弱代表的是血不足,沉弱代表的是氣不足。


其實弱脈還有另外一個更重要的意思,就是力道越來越小,意思是把脈時脈的力道第3秒比第1秒還小。這也稱作弱。所以瘦弱和瘦是不一樣的,瘦弱是有越來越瘦的程度在。弱的意思在此是代表正氣虛且衰。


急脈也是有二個意思,第一個意思它是單獨存在的如脈急,急比平常脈的跳動較快,屬於數遲脈這組內,代表的是身熱屬內因,與外因(六氣)暑熱表現的洪不同。另一個急是程度越來越甚的,如腹中急痛,意思是腹中越來越痛,而在脈中如脈急緊、脈弦急,意思的是脈越來越緊,越來越弦。像這個急脈,代表的就是邪氣實且盛。


所以若脈弱不急,正氣虛,脈急不弱,邪氣實,脈急且弱,邪氣實兼正氣虛。





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2010年11月22日 08:26 星島日報

  政府年前禁止幼兒服用傷風咳嗽藥後,前往急症室求醫的幼兒個案大幅減少一半,證明措施的確有助保障兒童健康。不過調查同時發現,不少家長未有妥善放置藥物,孩子誤服藥物的情況仍然普遍。

  政府在2008年禁止兩歲以下的兒童服用一般傷風咳嗽藥後,疾病控制及預防中心以全國63家醫院為對象,分別記錄了禁令實施前14個月,以及禁令實施後14個月的兩歲以下幼兒急症室個案,結果發現措施頒佈後,病例從2790宗鋭減至1248宗,減幅超過一半,由此可見,政府的政策效果令人鼓舞。

  不過調查同時發現,即使禁令生效後,不少家長並沒有棄置兒用傷風咳嗽藥,也有人沒有妥善保存藥物,導致兒童接觸並誤服藥物而不適,此類個案在佔了整體求醫病例的1/3。負責撰寫報告的疾病控制及預防中心研究員布尼茲醫生說,現象反映家長應把藥物放在安全的地方,既不要讓孩子接觸得多,也不要讓他們看得見,此外廠商也應設計更安全的容器,避免幼兒可以輕易打開藥瓶。醫學界過往曾發現,幼兒如果服用傷風咳嗽藥的話,一旦服藥過量,會令孩子極度困倦,嚴重的可以引致心跳加快甚至死亡。2007年10月,多家藥廠主動收回一般用兒科傷風咳嗽藥,翌年聯邦食品及藥物管理局更明確警告。



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【聯合報╱編譯組/綜合報導】 2007.10.21 04:11 am

http://www.udn.com/2007/10/21/NEWS/LIFE/LIF2/4062639.shtml


美國聯邦食品暨藥物管理局(FDA)的特別顧問委員會十九日籲請當局禁止六歲以下兒童服用咳嗽和感冒藥,因為沒有兒童服用後症狀舒緩的證據,反而有少數報告指出兒童服用後造成嚴重傷害。

委員會以十三票對九票通過決議。委員會的建議對於聯邦食品暨藥物管理局並無拘束力,但當局通常會接受委員會的建議。

委員之一的賓州大學流行病學家韓尼希負責測試市售感冒藥物的療效。他表示:「我們目前所擁有的資料顯示,這些藥物看起來無效。」來自耶魯大學醫學院的委員會主席提奈提表示:「委員會的氣氛是這類藥物應該被禁用。」

顧問小組建議六歲以下兒童禁用的藥物,含有治療鼻塞的decongestant、治療過敏的抗組織胺(antihistamine)和止咳(antitussive)的任一種或多種成分,化痰的expectorant並未被點名。

聯邦食品暨藥物管理局新藥部門主管簡金斯表示:「假如當局決定限制六歲以下的孩童服用感冒藥,未必會導致藥品被禁用,而是加註『請勿服用』的警語。等到禁用的決策正式形成,短則一年,多則好幾年。」

顧問小組表示,也沒有證據支持市售的感冒藥物對六歲以上的孩童有效,但是顧問小組並未建議一併納入禁用範圍。甚至有家長代表擔心即使禁用,家長還是照用不誤。

目前並不清楚究竟有多少兒童因服用這類藥物而有不良反應。聯邦疾病防治中心今年曾報告,一項調查發現,在二○○四和二○○五年間,至少有一千五百名兩歲以下的兒童,因服用這類藥物引起併發症;FDA的審查發現有數十起痙攣、心臟毛病、呼吸困難、神經疾病,和其他反應的案例,至少有一百廿三人因而死亡。

【記者詹建富/台北報導】針對美國一個專家委員會籲請美國當局應禁止六歲以下兒童服用咳嗽和感冒藥,衛生署藥政處長廖繼洲昨表示,由於台美之間藥品管理有別,衛署會針對六歲以下兒童給藥方式是否更改,進行審慎評估。

廖繼洲表示,上周美國已有三家藥廠宣布回收十四種專供兩歲以下嬰幼兒使用的感冒咳嗽成藥,這次則是美國食品暨藥物管理局的特別顧問委員會建議當局,勿讓六歲以下的兒童也服用這類感冒咳嗽成藥,其間的差別是把年齡由兩歲提高到六歲。

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引用:http://www.awker.com/hongshi/mag/86/86-9.htm
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陳榮基1(台大醫學院、台北醫學大學兼任教授)

二月十七日除夕日,驚見自由時報B1社會焦點版斗大的標題:〔老刺客闖急診殺醫師〕!副標題〔母親送醫不治,70歲老翁要報仇,被刺醫師急救保命〕,〔緊急狀況?百歲母插管,未得家屬同意〕。原來是年近百歲的盧母孫老太太,94年11月因呼吸困難送到署立基隆醫院急診(報上沒說明是患了什麼病),急診室李主任認為孫老太太呼吸困難,嘴唇及四肢末梢發紺,因此緊急予以插管,但孫老太太到95年4月間因肺炎去世。院方指當時曾告知其子盧某相關搶救程序,但盧某堅稱李醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管。盧某認為李醫師不僅剝奪病患的自主權力,更以暴力造成其母重傷害致死,因而提出告訴。基隆地檢署認為插管未徵得家屬同意,依強制罪起訴李醫師。

其實在1960年代以前,當病人呼吸困難四肢發紺時,醫師只能親切的握著病人的手,與家屬一齊為病人送終。1960年代以後,各種心肺復甦術(Cardiopulmonary
resuscitation, CPR)逐漸發明,病人縱使呼吸或心跳停止,仍有可能用CPR將病人救回。

我國醫療法第六十條規定:「醫院、診所遇有危急病人,應即依其設備予以救治或採取一切必要措施,不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定:「醫師對於危急之病症,不得無故不應招請,或無故遲延。」從前曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕CPR的要求(也就是要求Do not resuscitate,DNR),在病人臨終時沒有給予CPR,結果被病人的兒子告上法庭。因此以後相延成習,只要病人在醫院臨終,醫師大多會以CPR為病人送行,雖然明知此一動作,只有增加病人的痛苦,救不回病人的生命,但為了避免被告,只好忍心作CPR了。不想臨終接受痛苦的CPR的話,最好臨終時不要送來醫院。但家屬常怕被指責不孝,臨終時明知沒有效果,還是要將親人送到醫院急救,做最後的努力!

其實,很多重症疾病,譬如癌症、愛滋病、運動神經元萎縮症或重要器官衰竭的末期病人,臨終時呼吸衰竭,CPR只會增加其痛苦,並不可能挽回病人的生命。因此立法院於2000年通過「安寧緩和醫療條例」,賦予末期病人的自主權,可以〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉,〈預立不施行心肺復甦術意願書〉或簽署〈不施行心肺復甦術意願書〉,明白宣示DNR的要求,醫師可以根據此DNR意願書,在判定CPR已無醫療意義時,尊重病人的意願,不再給予痛苦的急救措施。如果病人已昏迷,家屬也可遵照病人先前表示的意願,而簽署〈不施行心肺復甦術同意書〉,讓醫師可以依法不再作急救。

孫老太太的案件,如果她符合末期病人的條件,且曾經簽署〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉,或家屬曾經簽署〈不施行心肺復甦術同意書〉,則醫師自當尊重病人及家屬的意願,不予插管急救。如果病人或家屬只做口頭表示,沒有正式簽署上述的DNR意願書或同意書(醫院工作人員應該協助病人或家屬簽署,醫院應備有該意願書或同意書),根據目前台灣的醫療習慣作法及上述醫療法60條/醫師法21條的規定,醫師還是應該會作急救的動作的。雖然醫療法第64條規定對於侵入性檢查或治療,醫師應告知並獲取病人或家屬的同意,但因CPR為緊急救命措施,有時如一定要獲得書面同意,恐怕會耽誤急救的時效,因此衛生署並未將CPR列入一定要獲得同意才可實施。基於醫病互信的原則,病人及家屬應能諒解醫師全力救人的用心。

醫師及護理師在照顧病人時,應及早教育病人以及健康的人(等得了重病或老了反而不好啟齒討論此一重要課題),盡早思考自己的抉擇,早點簽署〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉(各醫院應有此類意願書備索,也可到下列網站下載此意願書www.tho.org.tw/www.lotus.org.tw/www.doh.gov.tw/),並將其正本寄到「台北縣25160淡水鎮民生路45號台灣安寧照顧協會」,協會會將此意願書電子檔轉送給健保局,將之註記於健保IC卡。醫療人員可讀取急診或住院病人的IC卡中此一安寧緩和醫療的意願(醫院最好隨時讀取病人DNR的意願,並存留於病人的紙本及電子病歷中),如果發現病人已簽署〈同意安寧緩和醫療〉或〈同意DNR〉,則應尊重病人的自主權,在確定病人符合末期疾病的條件時,依法不予CPR,協助病人安祥往生。但對急性狀況,如車禍病人,因非屬末期病人,縱使已作IC卡之註記,還是要盡力搶救。

如果醫師未能尊重病人DNR的意願,仍舊給予CPR,則可能發生李醫師事後挨告,甚至挨刺的不幸事件。不久前,有家地區醫院,病人已出示DNR意願書,臨終時,兒子堅持要急救,醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求),給予插管急救,病人死亡後,兒子拿著病人DNR意願書的複本,責問醫師為何不尊重病人DNR的意願,而給予CPR,增加病人無謂的痛苦!(他否認曾在急診室堅持要急救)醫師診治末期病人時,如果家屬有表示要DNR,應協助其簽署合法的意願書或同意書;如果醫師認為病人尚未到末期狀況,仍有積極救治的意義,應妥為說明,爭取同意,並據以實施最好品質的醫療措施.重要爭議,應做書面記錄,並請家屬簽章確認,以免家屬事後反悔,發生爭議或糾紛。

醫療人員動輒得咎,不救挨告,救也挨告!應該妥善與病人及家屬溝通,依倫理及法律的規範,提供最好品質的醫療照顧。其實在病人臨終時,生活的品質可能優於生命的延長,醫師在此時,如能尊重病人意願,提供安寧緩和醫療的照顧,並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death),將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬,協助其坦然接受疾病,安度餘生,安詳捨報往生。病人的死亡,並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。(註1)


1作者為蓮花臨終關懷基金會董事長,台灣安寧照顧協會常務監事,台大醫院、北醫附醫、恩主公醫院及天成醫療體系教授

E-mail: rcchen@ha.mc.ntu.edu.tw

參考文獻:

陳榮基:醫界應積極推廣臨終DNR的觀念。慈濟醫學 2006;18:155-7。

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作者黃醫生在書中寫說他有簽不施行心肺復甦術(DNR)同意書
從書中可看出,黃醫生是一個以人為本,善良且能思考及檢討醫療問題的醫生

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引用:http://books.yam.com/Book/book_page.asp?kmcode=2014190038604
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黃勝堅

學歷:國立台灣大學物理治療學士畢業
國立台灣大學學士後醫學系畢業
現職:台大醫院神經外科主治醫師
台大醫學院外科助理教授
曾任:台大醫院雲林分院外科部主任

黃勝堅醫師,醫學院的學生,都暱稱他叫:「堅叔!」型貌活似穿著便服的耶誕老公公,奔波在人世間,近十年來,年年國內外上百場演講,散播「臨終照護」與「悲傷輔導」的醫病大愛。
除腦神經外科、急重症照護專長外,黃勝堅醫師於2003年取得「安寧緩和醫療」專科醫師證照,對於重症末期病患照護有豐富的經驗。
最令黃勝堅醫師感動的事:病人往生了,家屬辦完後事,會特地寫信或打電話告訴他:「謝謝黃醫師,讓我家人安祥和有尊嚴的離世!」
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內容簡介

從接受醫學教育開始,老師就不斷的交代學生,醫生的天職,就是要救人,拼了命的救!」然而,老師卻沒教過,當面對醫療極限,病人救不回來了,要怎麼辦?


絕大部份的醫護人員,都很認真努力在打拼!但是似乎忘了醫療的極限在哪裡?究竟是醫師無法面對救不回的失敗?或是,醫學教育的失敗?醫「生」,除了要會治病救命之外;還要會顧「死」!因為這才是完整的醫療本質。

面對病患將至的死亡或者是訴訟的壓力,醫療團隊害怕失敗與醫療糾紛,對臨終病人盡力的搶救,「永不放棄」是最好的藉口,至於病人痛不痛苦,都已經不需要被在意了?反正該做的都做了,真就無愧於心了嗎?這種沒有「極限」的醫療行為,對病人也好,家屬也好,難道不會,造成另一種無法平復的傷害嗎?

醫生不能只看到「器官」,沒看到「人」,只看到「病」,沒看到「病人」,更不用說旁邊的家屬。「病人」,不是數據、超音波、病理報告的組合。而是一個有喜怒哀樂,在家庭、在社會中活生生的一個人。
簽了「不實施心肺復甦術DNR」意願書或同意書,是善終的起點,不是代表一定得死、不是代表甚麼事都不用做,不過是,建立「臨終前照護計劃」共識而已!簽了DNR之後,是醫療團隊對家屬承諾:如何問心無愧的,面對病患與家屬,陪伴一起走過死亡的幽谷。

本書特色

三十六個真實故事所改編,大孝與大愛,並非不計親人痛苦的搶救到底,而是親切陪伴疾病末期的親人,協助他坦然接受疾病,減少他身、心、靈的痛苦,協助他放下萬緣,安詳往生。

對回天乏術的末期病人來說,要的不是CURE(治癒),而是CARE(照護),CURE和CARE,雖然只有一個字母不同,U和A之差,但醫師能做到的,是預防病人最後的痛苦,盡量幫忙善終。
雖然很多人說,現在的醫療是器官化、疾病化,但別忘記,最後必須回歸到「人」的身上,醫師不是在照顧器官、不是在照顧疾病,而是應該在照顧「人」!

在生命末期的時候,病人救不起來了,這時家屬甚至比病人更需要照顧,很多家庭或許是第一次面對死亡,他們根本就不知道會面對什麼問題?一旦碰到了,如何應變?不知道什麼是能承受?不知道什麼是不能承受的?

請不要用世俗那麼「制式」的眼光,來看待死亡,對每一個家庭來說,都有它的意義存在。也許應該說,面對死亡,是大家應該停下腳步,省思生命的謎藏所隱寓的課題。

人生有四道:道愛、道謝、道歉和道別!這些,是需要有心、有時間去完成的,別讓生死兩遺憾,追悔一輩子。且看黃勝堅醫師,用36個扣人心弦、至情至性的感動,幫我們解開生之死間的謎藏。

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因為上課的時間短,不能細說,講課過快,難免錯誤,所以不足的或有錯誤的,則補正於此。


  • 補浮中沉脈:

脈之所以浮沉的原因,在於血液的流動力學是向外或是向內。向外則造成脈浮,向內則造成脈沉,向外是表有病如為了向表提供氣血供散熱滋陰等用,向內是裡有病為了向裏提供氣血等供除寒滋陰等用,這是通常的狀況。若在中則無內外的問題,故中為平脈之一部份。


大部份而言,脈浮病在表,脈沉病在裏,但亦有脈沉病在表,而脈浮郤病在裏。


傷寒論條文:


病歷節,疼痛,不可屈伸,脈沉弱者。烏頭麻黃黃耆芍藥甘草湯方主之。


這是表病,但氣血往表之裏(骨節及筋)走,所以脈沉。仲景脈法,脈沉弱者氣虛,脈浮弱者血虛,因脈沉弱,故用黃耆。


師曰:「脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,體形不仁,乍靜乍亂,此為命絕也。又未知何臟先受其災?若汗出髮潤,喘不休者,此為肺先絕也。陽反獨留,形體如煙薰,直視搖頭者,此為心絕也。唇吻反青,四肢掣習者,此為肝絕也。環口黧黑,油汗,發黃者,此為脾絕也。溲便遺失,狂言,目反直視者,此為腎絕也。又未知何臟陰陽前絕,若陽氣前絕,陰氣後竭者,其人死,身色必青。陰氣前絕,陽氣後竭者,其人死,身色必赤,腋下溫,心下熱也。」


這是裏病,出現脈浮的原因,是氣血不得入於臟,故氣血只能外走,故脈浮而洪。又因人之氣血有偏盛,故氣先絕而血獨留者,身色青,若血先絕而氣獨留者,身色赤。如這一種脈浮皆是危急之症也。


由此來看,看病只有把脈而治病者,有可能犯大錯。在郝萬山教授的傷寒論講解,就舉了例子,病患住加護病房,因將逢過年,若親屬要回家過年,又怕在回家時死去,臨終無親人在側,所以便請郝教授把脈,一把脈浮而有力,心想脈這麼有力,肯定死不了,所以便向家屬說,短期死不了。結果病患二天後死去,還好車票位是二天後。


那如果只以證而不參脈呢?這種結果,會是療效不好,因為少了病患自身體質的因素。


條文:


太陽病,其證備,身體強几几然,脈反沉遲,此為痙。栝蔞桂枝湯主之。


這條文如果不參脈,十之八九會開葛根湯。葛根升提裡之津液而能止利亦能治表之津虛,或通太陽經表之經絡。但這條病人裡之津虛,所以出現沉遲脈,因症有身體強几几,故用括蔞根為合拍。下條脈亦是沉遲,但證不同,用藥亦不同。


發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。


條文:


少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。


因為陰病不應發熱,但郤發熱,故稱反,如果不參脈而以發熱的三陽病來治,反而會錯。


綜合上述,故仲景傷寒論序中言,能合色脈可以萬全,內經亦言,能合色脈,萬舉萬當。況且傷寒論各篇皆言脈證並治。四診實不可偏廢啊!


附註:六陰脈、六陽脈


生而六陰脈者,多壽。六陽脈者,早夭。


這是人生下來身體結構的問題,六陰脈的人,因氣血向往表的脈道由於結構的關係比常人蹇濇,或是氣血向臟的脈道比常人滑通,故出現六脈皆沉或並兼小微等之陰脈,這不是病脈。而得這種脈的,五臟氣血充足,根本堅固,故多長壽。反之則是六陽脈,因五臟氣血不充,根基不穩,故多早夭。


備註:若一手之脈皆沉或兼微,另一手則無者以及雙手脈皆沉,除六陰脈。當問其是否該手有受傷或手術而導致脈道不通者,若無則可依脈,切不可不問而定診,此謬之大也。



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去年的一年真是忙碌的一年,不僅看診人數的增加,連重症的患者也變多了。所以這個部落格也有好一段時間,沒有發佈新的文章了,原因無它,太累了,尚且打字太花費時間了(雖然自己覺得打字的速度還可以)。


回首去年一年的行醫,有功有過,最大的過錯還是醫術不精,對於有些重症的患者,還是沒能挽回性命,還有一些簡單的病症,也沒有立竿見影的效果,可見醫術上還有很大的進步空間,還有許多要學習的。至於功的部份,也是有些重症患者,在治療之下,沒有復發,有些腫瘤也縮小了,這也是值得安慰自己的部份,另外還有一個就是了解自己那些不足,而需要時間去進步的,這種能知道自己的缺失,而且了解如何補救的,才是最大的收穫,這就是證明自己離大醫就不遠了。因為剩下的就只是時間的問題了。


在去年中,接手馬光的種子教師的部份,而帶領跟診學弟妹的學習,對他們來說真的是很幸運,能很早就有人幫忙指引一條路,在進步上就會很快速。一年後絕對有我現在四年的實力。


而在未來上,我預計會籍由錄影教學的方式,來帶領大家學醫中醫,分享自己的淺見和心得,希望能對中醫的弘揚有所助益。在去年裡,我分享了自己的一些心得,題目是仲景平脈法和難經脈法及仲景診法,這部份有錄影,總計近二個小時,在南區的讀書會中,有分享,可做為學習中醫的初階,當然也希望與有興趣的網友分享,不過檔案太大,我也不可能長期掛在網上。


而在明年的二月,會再教授古派針灸,當然也會錄影,在內容上帶領大家體會針灸的奧妙。再來會講解古本傷寒和金匱,靈樞,素問,神農。而往後會有一些古書心得及講評。這都得利於現在錄影機的普及,所以部落格的文章的發表會減少,請見諒了。僅此


說了這麼多,重要的是,祝大家新的一年快樂。


古脈法病案舉例:


患者肝硬化,因右手無力持物不能,以針傷科就診,取穴左曲池、中渚。右手三里、合谷、外關。至今手能持碗食飯。後又見其雙足水腫至陰陵泉。幫其下針雙足三皇穴、足三里。數診後水腫消至踝,再數診水腫全消。


一般治水皆取三皇,然效有其限,此中秘訣在三里一穴,何也?讀者思之。



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