首先感謝學弟的採訪及整稿,讓我有這機會,可以說說自己的自學心得,這是我一直想做的,想與有興趣學醫的同道分享,但一直苦無時間,因為還有很多書要做,沒時間能打字,所以布落格也一直沒有更新了,原因就在此,去年花了一些時間,總算把古針法的基本部份教給了,義守大學後中第一屆的學生,當然希望他們做上課文稿的回饋,因為我沒時間打字,而後面還有一些實用的示範影片要做,以及難經靈樞的講解,預計今年看能不能趕得及出書,當書出之後,我相信人人都可以學好針灸。


最後,本篇的內容會在後中系學會這期的研精醫訊上看到。




《人物專訪》

陳永諸醫師專訪


中國醫藥大學學士後中醫系第十八屆


漢光中醫診所醫師


 


◎採訪/整稿:溫恪瑩


 


 


◎氣血


今天就針對求學的一些問題作一些說明,第一個是氣血。以前老師也沒講得很清楚,那時候是模模糊糊,其實氣血在我們現在的學習中,在 莊宏達 醫師《內經新解》內的說法裡面,氣(三焦)的解釋有分成三種,第一個認為是神經系統,再來認為是筋膜、油網一類,還有另一個是淋巴系統,我傾向認為是淋巴系統,氣血就是淋巴和血液。氣血的循環就是淋巴和血夜的循環,三焦是淋巴系統,心包則是血液系統。這個可以解釋很多事情,比如說像我們針灸,為什麼會有氣感?因為淋巴系統有它的通路,我們中醫說氣堵住了,其實就是淋巴鬱在那邊沒有走,沒有走就會熱,我們針灸扎了去實的穴,增加淋巴液流通,新的淋巴進來,就會有涼的感覺,這就是所謂的透天涼。


另外還可以用《難經》來解釋,《難經》講氣先行,血後至,氣先走三寸血才走三寸,我們人體一定是淋巴要先回流,血才跟著出去。我們動脈出來有兩個部分,一個是靜脈血的部分,一個是滲出來組織液的部分。我們講氣血是陰陽的概念,陰中有陽,陽中有陰,以氣來看,氣分為氣中之氣,氣中之血。氣中之氣,是往外出的淋巴液,必如說我們的汗、涕、唾、尿、胃腸黏液等,都是氣中之氣,一般是作散熱和排泄廢物用的。還有一種叫氣中之血,應該很多書都會看到氣中之血,其實就是我們淋巴回流的部分,最後會到近心臟部的下腔靜脈而到血液裡面。所以我們說入心才化赤,淋巴回到血液系統,再經回肺動脈打到肺。


血也分為血中之氣和血中之血。血中之氣,是指血液到末稍滲出來的淋巴液;血中之血,是指血液沿靜脈回流的部分。


 


◎傷寒


我們可以從傷寒開始談。古本的傷寒講了五個部分,跟《難經》一樣。有中風、傷寒、溫病、濕溫及暑,暑的部份我們就先不管他。在傷寒裡面有提到寒濕,也有濕熱的部分,但是他沒有講到溫病的方,其實他是有溫病的方,溫病的方是越婢湯。如果以寒、風、溫來看,風是在中間,寒跟風之間有桂麻各半、桂二麻一湯,這是風寒之間的方,那風和溫之間的方,有那個方跟桂枝湯是比例的合?是不是桂二越一,所以就是越婢湯。然後寒濕的部分,有麻黃加朮湯,所以濕溫也有越婢加朮湯,所以我用越婢加朮湯來治療濕熱的蕁麻疹,效果都非常好。


我們其實有時候可以用西醫的一些理論作輔佐,因為大家看的身體都是一樣的,只不過術語不同罷了,就像前面說的氣與血,不就是西醫講的淋巴和血液嗎?所以最早發現淋巴和血液循環的,是中醫,在《內經》時代就已經知道了,而且使用了,但是後來的西醫發現但卻不會用,西藥都是作用在接受器(receptor)上,不然就是殺菌和殺病毒,甚至殺癌細胞上,捨本而逐末,實在可惜。


中醫的理論用於治病上,像傷寒,傷寒就是毛竅閉住了,我們人體代謝會產生水和熱,需要排汗,傷寒就是毛孔閉住了,所以是沒有汗的。傷寒有個條文講:或已發熱或未發熱,未發熱就是說,毛竅堵住了,但是淋巴鬱積還沒有這麼嚴重,時間也沒有那麼久,所以那時候還不會發燒,脈是浮緊的。等到已經發燒了,就變浮數脈了,所以傷寒論有一句條文:脈浮數,可用麻黃湯。這個浮數是因為淋巴、衛氣已經鬱住了,鬱久了就變熱了,例如扭傷的足踝會發熱,就是淋巴鬱阻的緣故。那鬱住的衛氣會往哪邊走?會往回流,會進到右心房、右心室,走肺動脈,所以那些熱會傳到肺去散掉,散掉要失去水分,所以肺的津液就缺了,形成肺熱的口渴,就會出現表寒裡熱的大青龍湯證。到這邊還不是麻杏甘石湯證,麻杏甘石湯證是表已經解掉了,表寒沒有了,汗孔沒有關閉了,所以會出汗,只要出汗就是表已經解掉了,所以大青龍湯是表有寒裏有熱。


《傷寒論》很有意思的是,它都有個病程,就像以前玩的捲紙,開始一條線,然後出現支線,支線又分出支線,到最後有個終點,《傷寒論》也是一樣,中風、傷寒、溫病、濕溫、暑,開始分出陰陽,就好像林奈的分類學,陰陽分出來到最後有終點,比如說脈暴出者死,終點就出來了。所以孫思邈講大醫一定要學《易》,因為《易經》教我們的就是陰陽,而且《易經》也是從古代的人就在學了。《易經》可以與什麼有關係?比如說我們常常不曉得看人的方位要怎麼看,《難經》裏面講左右是指哪邊?是以醫者還是以病人的觀點?其實在中醫裡面,是以醫者的觀點來看。我們常常講天南地北,天是南,所以上面是南,下面是北,然後左東右西,醫者面對病人看到右側是西,所以大腸是從右邊降下來的。東升的部分,血液的回流都是沿肝門靜脈向上回流,所以醫者面對病人,肝門靜脈位在左側,從左側東升。


 


◎三陰三陽、太極、四象、八卦


再來講一個三陰三陽的概念,這樣才有辦法學《傷寒論》。三陰三陽有些人都把它分開了,其實在《傷寒論》、《易經》裡面,我們先從簡單的講,第一個,太極生兩儀,什麼叫太極?太極在有的世界是無所不包的意思,另外還有無極,太極是從無極來的,所謂無中生有。太是一個大,下面還有一個點,大就是大,那一點就是小,所以它的定義叫做「大而無外」,大到沒有外面,「小而無內」,小到沒有裡面,這就叫太極,它無所不包。太極一分分成陰陽,這個陰陽少了個字,前面還要加個太,太極分出了太陰跟太陽,這個太不見了。從此可以衍生出四象、八卦,以下以圖示合併說明:





太極生兩儀。此為各卦的初爻。太極依圖中右上左下直線分成兩儀,白屬陽(太陽),黑屬陰(太陰),是以圖左側四卦初爻屬陽,圖右側四卦初爻屬陰。





兩儀生四象。將兩儀依左上右下直線續分成四象。左側原屬陽的半邊,續分成上部(一、二)屬陽,故二爻為陽,稱陽明;下部(三、四)屬陰,故二爻為陰,稱少陽。分法依據為下部(三、四)勢往陰發展故屬陽中之陰,上部(一、二)相對言之屬陽中之陽。右側屬陰的半邊分法類同,上部(五、六)勢往陽發展故屬陰中之陽,二爻為陽,稱少陰;下部(七、八)相對屬陰中之陰,二爻為陰,稱厥陰。





四象生八卦。陰陽繼續分化下去,一、二之陽明,因二相對屬向陰發展,屬陽明之陰者,三爻為陰,成兌卦;一相對屬陽明之陽者,三爻為陽,成乾卦。餘處仿此,三屬少陽之陽者,成離卦;四屬少陽之陰者,成震卦。五屬少陰之陽者,成巽卦;六屬少陰之陰者,成坎卦。七屬厥陰之陽者,成艮卦;八屬厥陰之陰者,成坤卦。


從太陽繼續分化的階段,太陽之中陽比較多的一般稱為老陽,在中醫稱為陽明,陽比較少的稱為少陽。所以太陽是一個平台,裡面還有陰跟陽,即是少陽和陽明,所以病要進去陽裡面的話,一定是先從太陽,所以太陽病是先得的。所以古本上有一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰。


還有「數」,老陽的數是九,少陽的數是七,為什麼?因為陽是往外散的,所以數字越大陽的性質越多。相對的,陰是往內縮的,數字越小陰的性質越多,所以陰的數,厥陰(陰中之陰)是六,少陰(陰中之陽)是八。再者那(太)陽的數為何呢?(太)陰的數為何呢?陽的數為9+7=16,但陽是奇數,而16為偶數,又陽主外,故要加1為17,陰的數為8+6=14,14為偶數,故是陰的數。這兩個數字可以從下面傷寒論的條文看到。



問曰:「脈有陽結陰結者,何以別之?」師曰:「其脈浮而數,能食不大便者,此為實,名曰陽結也,期十七日當劇。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也,期十四日當劇。」


十七為陽數之盡,十四為陰數盡。



 


◎古法針灸


針灸的部分,古派的針法是一脈傳承下來的,並不是哪裡痛扎哪裡,而是用循經取穴的方式,也就是病痛的位置在那條經絡上或是病的症狀在那個臟腑上,選取該經的子母穴或是俞原絡募穴來治療經絡和臟腑的病,經絡的治療上是採用巨刺和繆刺法,也就是左病取右、右病取左。另外還有穴名,穴名有它的意義。至於所謂的子母補瀉,我們是看哪一條經絡有病,分清病的虛實,取的穴就不一樣,並且是用左病右取的方式。局部取穴當然也有其他方法,例如《靈樞》講的報刺、齊刺、短刺、毛刺、恢刺、焠刺等,那個是針對局部的,如果局部酸痛,久病很久了,我們用齊刺。但是久病是虛,我們會依照問題屬於哪一條經絡,虛則補其母,就這樣去操作。甚至我們還可以加強功能的問題,比如說針灸也可以治療五臟的病,《難經》說五臟六腑有病皆取其原,就取經絡的原穴。還有經絡的兪穴,兪穴有補的作用。還有募穴,募穴是用來瀉實的。在《靈樞》上說肝有膿瘍,期門穴會有痛點,若是不痛了就代表好了。仲景治療熱入血室針刺期門,是用放血的方式,血熱用放血,郝萬山講《傷寒論》有提到這個。針灸的部分大致上是這樣。


 


◎字義訓詁


傷寒的部分,有些會碰到字義的問題。我們中國字很有趣,由它的字型和意思,後代人可以做意義上的聯想。比如說像炙,上面是一個肉,下面是一把火,肉在火上,就是現代說烤的意思。所以炙甘草就是把甘草拿起來在火上烤,這個叫做炙。我們還有學過噦,孫思邈說就是打嗝,我們從字義上來看,我們把口去掉,旁邊加一個稻穀的禾,就叫做穢,穢是什麼意思?就是那些稻草爛掉的部分,我們說荒是亂長的,穢是長的草有些爛掉的,爛掉會產生一些氣體,所以叫穢氣。配上那個口呢,表示從嘴巴吐出不好的氣味,就叫做噦。如果只是講乾嘔、噦,就只當成打嗝,可是我們沒看到會有一邊嘔吐一邊嗝氣的。


還有一些像「腹中*痛」(按:該字輸入法打不出,見金匱要略當歸芍藥散條),那個字是一個病字旁裡面一個朽去掉木字邊,木頭壞掉就叫朽,所以這個字的含意跟朽的意思有相關。其實這上面還少了一點,我們再加個水字旁,就變成污。所以這個病就是那邊的氣血髒掉了。這些描述的字其實帶有病因病機在裡面。


 


◎陰陽思維


傷寒記得要從陰陽去看,比如說胸痺,有栝蔞薤白湯類,這是屬於氣堵住的、淋巴堵住的,既然有講淋巴堵住的,仲景應該也有講血堵住的,沒錯,今行本沒有,是在古本傷寒論裡面,你們可以去找看看。氣堵住還有分,有分表跟裡,堵在胸腔的是一種胸痺,堵在心、心包的淋巴的是另一種胸痺。中間縱膈腔的心及心包的是栝蔞薤白湯類,而旁邊肺及肋間腔的是另一類,這裡有兩個方,一個叫茯苓杏仁甘草湯,一個叫橘皮枳實生薑湯,都是胸痺氣塞短氣,那是不是兩個都可以用?不是喔!是要做區別。我們知道肺有宣發跟肅降的功能。因此這二個方一種是肺無法宣發、汗出不來的,汗出不來淋巴會堵,就造成氣塞,這種是橘皮枳實生薑湯,用生薑來發汗,因為有結氣,所用枳實來破氣,而橘皮有很多白色的橘絡在皮內,像氣的絡,所以是氣的孔道,可以行氣(淋巴)至皮,把它發出去胸痺就好了。另一種是下面下不去造成的胸痺,所以用茯苓來利尿,用杏仁來讓氣往下走,甘草補脾胃的虛。


還可以舉痞症的例子,我們從氣血來看,我們有三黃瀉心湯、有葛芩連湯、半夏瀉心湯,這些方都有黃芩黃連。三黃瀉心湯有大黃,是處理血淤住、血實的痞,血淤住會上逆,所以導致流鼻血,因此三黃瀉心湯治療熱證的鼻血吐血如神。所以這是血瘀的。那血虛呢?有血實就有血虛,仲景是這樣寫法的。同樣是痞症,含有黃芩黃連的方,血虛的話就用黃連阿膠湯,用阿膠、白芍來補血。氣的痞症有分氣的實和氣的虛。氣實就會生痰,所以用半夏瀉心湯,氣虛就是水不夠,所以用葛芩連湯。所以看仲景書,看到兩個方,一定有虛實,一定有寒熱。


比如說豬膽汁導法和蜜煎導法,也是一虛一實,那個是虛那個是實?蜜煎導是虛,所以癌症病人排便排不出來就可以用蜜煎導,用蜜來提供熱量,當塞進去時,大腸直接就滲透吸收了,所以虛證的便秘要用蜜煎導。豬膽汁就是對實證的,因為膽汁是酸的,可以攻結塊,是用來導實熱證的,像大承氣湯還要喝下去太慢了,此外若是病人口閉不能食呢?還可以用大承氣嗎?這時就直接用豬膽汁來導,不是很快嗎?所以仲景書要這樣看才有意思,不要去背條文。包括肺痿肺癰,也有虛實,肺痿是虛,氣血不夠,就枯掉了;實證的話就變肺癰了。所以仲景書如果從陰陽去看,就會很有意思,可以從中得到很多東西。現今我溫病的書比較少看,主要是看《傷寒論》,把陰陽弄清楚了,氣血搞明白了,理解了《傷寒論》,在臨床上看病就會覺得很有意思。甚至到後來看其它醫家的書,你就變成與這位醫家在對話,他說的對與錯,你都可以分辨了。


從《傷寒論》這邊也可以看到仲景的用方思路喔!比如說講紅棗,有些方用紅棗來命名的,如十棗湯,為什麼要講十棗湯,而不用甘遂、芫花、大戟這些逐水很有力的來命名呢?特別方中還強調十顆肥大棗。一般老師在教大棗就是脾胃藥阿!反正那邊營養不夠就補充一下營養。那我們再看另一個,葶藶大棗瀉肺湯也是有棗的命名,但是它和十棗湯不同,有什麼不同呢?我們之前說過仲景的方一定有陰陽,而十棗湯和葶歷大棗瀉肺湯就是一寒一熱。如果我們來講肺積水的話,有些積的是熱水,就是要用葶藶大棗瀉肺湯,因為條文講「肺脹,咳逆喘息不得臥。」什麼才會脹,熱阿!熱脹冷縮,所以用葶藶子利水瀉熱,那大棗做什麼用呢?大棗是固本用的。例如肺積水,西醫很喜歡用抽的,但抽完沒多久水又會回來,原本七天回來,再抽幾次變三天回來,再抽幾次,隔天就回來了,病人也越來越虛了。中醫的治法就不同了,同樣攻水用芫花、甘遂、大戟,把水利掉,但是重點是大棗,沒有大棗,水還是會回來。大棗就是讓淋巴的水不會滲出來,可能是它可讓淋巴液變成高張液,所以瀉完了不會再回頭,重點是在這邊,才會以棗來命名。不然攻完了水還是再回來,就跟西醫抽水一樣了。所以大棗有這樣的作用。


桂枝湯哪一味藥發汗?你覺得是桂枝嗎?不是,它是以生薑發汗。所以柴胡湯會不會發汗?會,因為它有生薑。


 


訪者:請問學長是怎麼樣推出大棗、生薑有這樣的功能?


答:靠自己去想的,以及一些醫家的醫案另外還有一些古時醫家,比如說像鄒澍的《本經疏證》。《本經疏證》對大棗的講法是說,大棗就是把土弄得很實,然後下面的水就冒不出來,因為有一種淹水是從下面冒出來的,地下水冒出來的淹水,大棗就是把土弄得很實,就不會冒出來。跟剛剛講的意思一樣,淋巴會滲出來,大棗就把它固住不會出來。


另外記得氣血要弄清楚,氣是以脹為主,血是以痛為主,所以有些人說會痛,那就知道是血堵住了,血堵住會主動的痛;氣是脹的,他會覺得脹脹的,壓會不舒服,那才是氣。


 


訪者:所以學長看病時,是以剛剛提到的陰陽觀念去分眼前這個病的虛實寒熱。


 


答:沒錯,包括脈上也可以分。其實中醫的脈是很科學的,因為它可以從血管上知道體內的變化。我們知道脈浮主表,但是有時候並不主表。浮為什麼主表?因為身體產生的熱,熱散要往外面,所以血液要往外面走,往外面送,所以脈就浮起來。如果裡面的血不夠,血液循環就要往裡面走,力道是往下的,所以沉主裏,四肢血少了,就出現了手足冷。但是有種狀況浮不主表,這種狀況是裡面的血路、五臟六腑都不通了,血都進不去了,只好往外走,就是所謂的格陽。《傷寒論》的格陽就是這樣,血都往外面走,五臟六腑都進不去,所以脈是浮的。另外一個戴陽,血沒往外面走而是往上走,臉為什麼紅,紅就是血的顏色,上部血很多。所以這樣的浮是主裏,是危症。


沉有時候也不一定主裏,有些沉是表面的症狀,比如說骨節痛,像《傷寒論裡》面講的骨節疼痛,甘草附子湯之類,脈是沉的,因為骨頭很寒冷,血要往骨頭裡面走,力道也是往下的,所以脈是沉的,但是病位卻是在表,算是表之裏。還有一種沉是正常的,因為自出生起氣血的道走的就比較不順,外面的氣道走的比較慢,往外的血管比較小條,就比較偏走裏,這種叫六陰脈,就是六個脈都是沉的,但是沒病。脈學上可以看到這種情形。脈學要跟其他知識搭配,整個中醫是整套的,不會是零碎的,是一整套非常科學的東西。


 


訪者:所以我們需要將《傷寒》《金匱》方去照它的陰陽虛實屬性去做分類?


 


答:不是去分類,而是要知道它的病源,所以仲景說見病知源,其實仲景很厲害又很謙虛,因為他可以預測到死證。為什麼仲景可以?像我畫八卦,慢慢畫,一陰一陽分下去,就會知道最後是到那個卦了。仲景也是,病人病情這樣走,到最後就會走到某一個卦了。比如說大青龍湯,得到大青龍湯證,但是不敢去發汗,或是不敢用大青龍湯,只敢用麻黃湯,麻黃湯發汗表解了,但是肺熱沒有解,就變成麻杏甘石湯。另外有些人得溫病,溫病家喜歡講「下不嫌遲」,就攻阿,因為他熱明顯,那他本來是越婢湯的證,下了之後,淋巴往回流,熱水往裡面跑,流到肺,也變麻杏甘石湯,表面沒有熱,裡面有熱。所以《傷寒論》教我們兩個條文:「發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻杏甘石湯。」、「下後不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻杏甘石湯。」就是這樣來的。大青龍湯證本應該用大青龍湯,只用麻黃湯發汗,表解掉後就成麻杏甘石湯證。溫病的話,現在在口渴,先把你攻一攻,表熱陷到肺就是麻杏甘石湯。有些陷到更深的,像胸脅,就是梔子豉湯,像胸管就是陷胸湯,陷到胃就變痞症,所以陷胸、痞症的原因是「下之太早故也」。所以仲景的方很有意思,你要怎麼走,你怎麼樣處理,病情的變化就會跟著怎麼走。


像十棗湯證也可以被製造出來,比如說可能本來是外面有寒濕,可能得到的是麻黃加朮湯證,可是居然用攻下的方式,冷水一攻,攻到肺裡面,肺就積水了。那怎麼辦?這個時候考慮十棗湯之外還要分,如果這個人還有表寒,表症還沒解掉,要先用什麼?小青龍湯,不可用十棗湯,如果用十棗湯,表的寒濕會一直內陷,水會一直回頭,病人會被你攻下而死。用小青龍湯是因為小青龍是泛治傷寒全身水的停留,是一個對寒濕的普遍方,所以它對治症狀很多,如條文中的「或渴或利或小便不利」等等,都是水分停留的狀況,這種就可以用小青龍湯。那如果這個人表症解掉了,只剩下咳嗽,那就是射干麻黃湯證。射干麻黃湯是沒有表症的,純粹是肺寒兼肺中有水氣,所以有些給西醫看的小朋友,西醫一直誤下,一直在咳嗽,射干麻黃湯下去,吃到第二包就不咳了。因為我們知道病因病機,仲景告訴我們的就是這個。還有一些還未出現的狀況,我們也可以推得出來。所以《傷寒論》真的是很好的書,仲景為什麼叫醫聖,名符其實。所以我相信先把傷寒論透徹了,還有前面我提的氣血、經絡、陰陽領悟了,中醫就可以學得很好!

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永諸的一生緣中醫診所和永諸的靈蘭秘典

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