引用:http://www.awker.com/hongshi/mag/86/86-9.htm
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陳榮基1(台大醫學院、台北醫學大學兼任教授)

二月十七日除夕日,驚見自由時報B1社會焦點版斗大的標題:〔老刺客闖急診殺醫師〕!副標題〔母親送醫不治,70歲老翁要報仇,被刺醫師急救保命〕,〔緊急狀況?百歲母插管,未得家屬同意〕。原來是年近百歲的盧母孫老太太,94年11月因呼吸困難送到署立基隆醫院急診(報上沒說明是患了什麼病),急診室李主任認為孫老太太呼吸困難,嘴唇及四肢末梢發紺,因此緊急予以插管,但孫老太太到95年4月間因肺炎去世。院方指當時曾告知其子盧某相關搶救程序,但盧某堅稱李醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管。盧某認為李醫師不僅剝奪病患的自主權力,更以暴力造成其母重傷害致死,因而提出告訴。基隆地檢署認為插管未徵得家屬同意,依強制罪起訴李醫師。

其實在1960年代以前,當病人呼吸困難四肢發紺時,醫師只能親切的握著病人的手,與家屬一齊為病人送終。1960年代以後,各種心肺復甦術(Cardiopulmonary
resuscitation, CPR)逐漸發明,病人縱使呼吸或心跳停止,仍有可能用CPR將病人救回。

我國醫療法第六十條規定:「醫院、診所遇有危急病人,應即依其設備予以救治或採取一切必要措施,不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定:「醫師對於危急之病症,不得無故不應招請,或無故遲延。」從前曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕CPR的要求(也就是要求Do not resuscitate,DNR),在病人臨終時沒有給予CPR,結果被病人的兒子告上法庭。因此以後相延成習,只要病人在醫院臨終,醫師大多會以CPR為病人送行,雖然明知此一動作,只有增加病人的痛苦,救不回病人的生命,但為了避免被告,只好忍心作CPR了。不想臨終接受痛苦的CPR的話,最好臨終時不要送來醫院。但家屬常怕被指責不孝,臨終時明知沒有效果,還是要將親人送到醫院急救,做最後的努力!

其實,很多重症疾病,譬如癌症、愛滋病、運動神經元萎縮症或重要器官衰竭的末期病人,臨終時呼吸衰竭,CPR只會增加其痛苦,並不可能挽回病人的生命。因此立法院於2000年通過「安寧緩和醫療條例」,賦予末期病人的自主權,可以〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉,〈預立不施行心肺復甦術意願書〉或簽署〈不施行心肺復甦術意願書〉,明白宣示DNR的要求,醫師可以根據此DNR意願書,在判定CPR已無醫療意義時,尊重病人的意願,不再給予痛苦的急救措施。如果病人已昏迷,家屬也可遵照病人先前表示的意願,而簽署〈不施行心肺復甦術同意書〉,讓醫師可以依法不再作急救。

孫老太太的案件,如果她符合末期病人的條件,且曾經簽署〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉,或家屬曾經簽署〈不施行心肺復甦術同意書〉,則醫師自當尊重病人及家屬的意願,不予插管急救。如果病人或家屬只做口頭表示,沒有正式簽署上述的DNR意願書或同意書(醫院工作人員應該協助病人或家屬簽署,醫院應備有該意願書或同意書),根據目前台灣的醫療習慣作法及上述醫療法60條/醫師法21條的規定,醫師還是應該會作急救的動作的。雖然醫療法第64條規定對於侵入性檢查或治療,醫師應告知並獲取病人或家屬的同意,但因CPR為緊急救命措施,有時如一定要獲得書面同意,恐怕會耽誤急救的時效,因此衛生署並未將CPR列入一定要獲得同意才可實施。基於醫病互信的原則,病人及家屬應能諒解醫師全力救人的用心。

醫師及護理師在照顧病人時,應及早教育病人以及健康的人(等得了重病或老了反而不好啟齒討論此一重要課題),盡早思考自己的抉擇,早點簽署〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉(各醫院應有此類意願書備索,也可到下列網站下載此意願書www.tho.org.tw/www.lotus.org.tw/www.doh.gov.tw/),並將其正本寄到「台北縣25160淡水鎮民生路45號台灣安寧照顧協會」,協會會將此意願書電子檔轉送給健保局,將之註記於健保IC卡。醫療人員可讀取急診或住院病人的IC卡中此一安寧緩和醫療的意願(醫院最好隨時讀取病人DNR的意願,並存留於病人的紙本及電子病歷中),如果發現病人已簽署〈同意安寧緩和醫療〉或〈同意DNR〉,則應尊重病人的自主權,在確定病人符合末期疾病的條件時,依法不予CPR,協助病人安祥往生。但對急性狀況,如車禍病人,因非屬末期病人,縱使已作IC卡之註記,還是要盡力搶救。

如果醫師未能尊重病人DNR的意願,仍舊給予CPR,則可能發生李醫師事後挨告,甚至挨刺的不幸事件。不久前,有家地區醫院,病人已出示DNR意願書,臨終時,兒子堅持要急救,醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求),給予插管急救,病人死亡後,兒子拿著病人DNR意願書的複本,責問醫師為何不尊重病人DNR的意願,而給予CPR,增加病人無謂的痛苦!(他否認曾在急診室堅持要急救)醫師診治末期病人時,如果家屬有表示要DNR,應協助其簽署合法的意願書或同意書;如果醫師認為病人尚未到末期狀況,仍有積極救治的意義,應妥為說明,爭取同意,並據以實施最好品質的醫療措施.重要爭議,應做書面記錄,並請家屬簽章確認,以免家屬事後反悔,發生爭議或糾紛。

醫療人員動輒得咎,不救挨告,救也挨告!應該妥善與病人及家屬溝通,依倫理及法律的規範,提供最好品質的醫療照顧。其實在病人臨終時,生活的品質可能優於生命的延長,醫師在此時,如能尊重病人意願,提供安寧緩和醫療的照顧,並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death),將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬,協助其坦然接受疾病,安度餘生,安詳捨報往生。病人的死亡,並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。(註1)


1作者為蓮花臨終關懷基金會董事長,台灣安寧照顧協會常務監事,台大醫院、北醫附醫、恩主公醫院及天成醫療體系教授

E-mail: rcchen@ha.mc.ntu.edu.tw

參考文獻:

陳榮基:醫界應積極推廣臨終DNR的觀念。慈濟醫學 2006;18:155-7。
創作者介紹

永諸的一生緣中醫診所和永諸的靈蘭秘典

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